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Assuré
Civilité*
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Mme
Mlle
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Né(e) le*
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Pharmacien
Biologiste
Médecin
Ostéopathe
Opticien
Dentiste
Cabinet para-médical
Autre profession
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Caractéristiques du risque
Surface Développée
dépendances comprises
Dernier CA annuel hors taxe
€
Particularité du bâtiment à assurer (facultatif)
Souscripteur
Propriétaire seul occupant de l'immeuble
Occupant partiel de l'immeuble
Antécédents des sinistres
Nombres de s
inistres
0
1-3
+ de 3
au cours des 3 dernières années
Observations particulieres
Je souhaite être recontacter pour une explication sur le projet d'assurance.
oui
non
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